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关于开展2019年度市直城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知
加入时间:2018-11-19 17:19:09点击:

漯医保〔2018〕38号

市直各参保单位、定点医疗机构:

为减轻参保职工的门诊医疗费用负担,保障患有重症慢性病参保人员的基本医疗待遇,经研究决定,将于近期开展2019年度市直城镇职工门诊重症慢性病的鉴定工作,为使鉴定工作顺利进行,现将有关事项通知如下:

一、申报条件

凡能够按时足额缴纳基本医疗保险费,且患有漯河市市直城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病病种的参保职工均可自愿申报。

二、病种范围

门诊重症慢性病是指因患慢性疾病的参保职工需长期门诊治疗或药物支持,其医疗费用由城镇职工统筹基金按规定比例支付的病种。目前,纳入我市市直城镇职工慢性病病种范围的有22种:恶性肿瘤、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、异体器官移植、急性脑血管意外后遗症、糖尿病、肝硬化、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、高血压(二期及以上)、类风湿性关节炎、慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病、肺结核、重性精神障碍、系统性红斑狼疮、震颤麻痹、原发性痛风、慢性丙肝、再生障碍性贫血、腰椎间盘突出、颈椎病。

纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种,不再同时纳入门诊重症慢性病病种范围。

三、医疗待遇及就医管理

经认定的重症慢性病参保职工每年自愿选择一家慢性病定点医院,持本人社保卡、门诊慢性病就医证到所选的定点医院就诊。原则上慢性病定点医院一经选择,一年内不得变更。

属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费,一个自然年度内,起付标准为700元,由个人账户或现金承担,起付标准以上的费用,属于甲类药品和诊疗项目的由统筹基金支付80%;属于乙类药品和诊疗项目的个人先自付一定比例后,再由统筹基金支付80%。

重症慢性病病种支付范围执行《漯河市城镇职工重症慢性病支付范围》,超出范围的医疗费用从个人账户支付或由个人自付。重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者,仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。

重症慢性病参保职工在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费,累计超过统筹基金最高支付限额以上的,按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。

异地安置的慢性病参保职工,符合规定的医疗费用包干到个人,超出包干定额的费用由个人承担。

四、申报及鉴定

(一)初次申请人员

初次申请鉴定慢性病的参保职工,病情经二级及以上医疗机构确诊后,到本人所选慢性病定点医院领取并填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》(附件1),由诊治医师填写初诊意见并附近期(原则为一年内)二级及以上医疗机构相关病历、检查、检验资料(复印件加盖公章)、身份证复印件或者社会保障卡复印件、2张一寸照片。定点医院医保办签署意见后,连同参保职工有关资料,形成完整的申报材料,汇总填报《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请信息汇总表》(附件3)后报送市医疗工伤生育保险管理处(以下简称市医保处),市医保处统一组织医疗专家根据申报资料,按照《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准》(附件5)(简称《慢性病鉴定标准》)进行评审。

集中评审结束后,市医保处将评审结果通知到各慢性病定点医院,由各定点医院通知申报人员并进行公示,公示期为7天。不符合或者部分病种不符合《慢性病鉴定标准》的,参保职工可申请复评,复评申请应在公示期内提出,由本人所选定点医院汇总后报市医保处。市医保处组织复评申请人员进行统一现场鉴定(相关体检费用由复评申请人员承担),医疗专家根据体检结果和申报档案,按照《慢性病鉴定标准》进行复评,复评结果为最终评审结果。

通过评审的人员由市医保处核发《慢性病就医证》,于2019年1月1日起按规定享受门诊慢性病医疗待遇。

(二)以往已经鉴定通过人员

以往已经通过鉴定,未过有效期的人员,可继续享受慢性病医疗待遇。以往已经通过鉴定,有效期至2018年12月31日的(颈椎病和腰椎间盘突出除外),如需继续办理,由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病年审表》(附件2),1张1寸照片,附原有的《慢性病就医证》交定点医院医保办,医院医保办汇总后,填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病年审信息汇总表》(附件4),交市医保处统一复审,10个工作日后发回定点医院医保办,参保人员到本人所选定点医院医保办领取。

如果需要增加新的病种,办法同第(一)条规定。

(三)申报颈椎病、腰椎间盘突出病种的,到有治疗资格的定点医院进行申请,申请时不再提交病史资料,须参加统一的现场鉴定。市医保处确定鉴定时间后,由所选定点医院通知申请人员参加鉴定。

(四)异地安置人员,由本人或委托人携带近期病史资料,到黄山路北段市行政服务中心一楼7号窗口申报

四、申报及复评时间

申报时间:2018年11月12日至2018年11月23日

复评时间:具体时间和地点另行通知

五、领证

鉴定工作结束后,《慢性病就医证》由各慢性病定点医院进行发放。通过鉴定的人员可于元旦后到本人所选慢性病定点医院医保办领取。

咨询电话:2122711 3101832

可登陆漯河市人力资源和社会保障局网站政务公开栏下载。

附件:1、漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表

2、漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病年审表

3、漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定信息汇总表

4、漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病年审信息汇总表

5、漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准

6、漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院及诊治病种

漯河市医疗工伤生育保险管理处

2018年11月8日

附件1

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表

姓名

性别

年龄

1寸照片

身份证号

单位名称

个人编号

联系电话

定点医院

名称

定点医院编码

申请鉴定病种

以上部分由个人填写

病史摘要(现病史、既往史、体检结果及检验结果):

诊治医生签字:

定点医疗机构医保办

(盖章)

年 月 日

专家意见:经鉴定,该人员符合慢性病鉴定标准,同意认定 1、

2、 3、 4、 5、

鉴定专家签字:

认定病种:

年 月 日

备注:需提供身份证复印件或者社会保障卡复印件

附件2

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病年审表

姓名

性别

年龄

1寸照片

身份证号

单位

名称

个人编号

联系

电话

定点医院名称

定点医院编码

年审病种

以上部分由个人填写

认定病种

年 月 日

附件3

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请信息汇总表

序号

姓名

性别

身份证号

个人

编号

联系

电话

定点医院编号

定点医院名称

申报病种名称1

申报病种编码1

申报病种名称2

申报病种编码2

申报病种名称3

申报

病种

编码3

申报

病种

名称4

申报病种编码4

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填表人: 联系电话: 填报时间:

附件4

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病年审信息汇总表

序号

姓名

性别

身份证号

个人

编号

联系电话

定点医院编号

定点医院名称

申报病种名称1

申报病种编码1

申报病种名称2

申报病种编码2

申报

病种

名称3

申报

病种

编码3

申报

病种

名称4

申报病种编码4

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填表人:

联系电话:

填报时间:

附件5

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准

序号

病种名称及编码

鉴定标准

1

恶性肿瘤4205

1、经病理学诊断确诊;2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。

2

慢性肾功能不全(失代偿期)

非透析4203

慢性肾功能不全非透析:1、贫血、高血压、尿化验异常(蛋白尿、管型尿、红细胞);2、BUN》20mmol/L Cr》451umol/L;3、彩超提示双肾萎缩

3

异体器官移植

4204

肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。

4

急性脑血管意外后遗症4207

1、半年内有急性脑血管病病史:脑栓塞、脑出血;2、经CT、MRI等辅助检查证实;3、有肢体功能障碍,肢体肌力<Ⅲ级。以上三条需同时具备。

5

糖尿病4206

已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一:1、心血管:符合门诊重症冠心病标准者;2、脑血管:符合门诊重症急性脑血管病后遗症者;3、肾病:有明显的蛋白尿;4、眼:糖尿病视网膜病变(II级以上),白内障。

6

肝硬化(肝硬化失代偿期)4208

1、肝功能损害症候群:肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。2、门静脉高压症状:(1)脾大伴脾功能亢进;(2)侧支循环的建立和开放;(3)腹水。3、影像学检查证实。以上三项需同时具备才能鉴定。

7

冠状动脉硬化性心脏病(非隐匿型者)4270

具备下列一项条件:1、冠状动脉造影证实一支以上动脉直径狭窄70%以上,或半年内发生三级以上心绞痛并经心电图证实或有相关住院资料。2、一年内有急性心肌梗塞的病史(附住院病历)。

8

血管支架植入术后(一年内)4262

住院病历资料证实已行心脏或颅内等血管支架植入术。

9

心脏搭桥术后

(一年内)4263

住院病历资料证实已行心脏搭桥术。

10

高血压(Ⅱ期及

以上)4209

有原发性高血压病史资料,并具备以下条件之一:1、左心室肥厚(X线、心电图、超声)、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭;2、脑:短暂性的脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病;

3、眼底:视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿;4、肾:血肌酐>106μmol/L,肾功能衰竭。

11

类风湿性关节炎

4260

1、有三个或三个以上的关节肿胀,变形,至少6周;2、X线摄片提示关节变形、骨质侵蚀;3、类风湿因子阳性。以上三条需同时具备。

12

慢性支气管炎

合并肺气肿4217

1、有明确的慢性支气管炎病史资料,并排除其他心、肺疾患;2、X线显示两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影、两肺透亮度增加,膈肌低位达第十后肋下缘以下,肋骨平直;3、呼吸功能检查:第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值<70%,最大通气量<预计值的80%。以上三条需同时具备。

13

肺源性心脏病

4215

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史;2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、水肿;3、x线摄片显示肺泡水肿,肺间质水肿,胸腔积液,心胸比≥0.5(后前位片);4、颈静脉压>6cmH2O;5、心排指数<2.2L/min&middot;㎡。需同时具备其中三项。

14

肺结核4212

1、肺部X线有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;

2、肺部X线有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征,高稀释度PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经实验治疗证实的菌阴肺结核;3、痰菌阳性,肺X线阴性的支气管内膜结核;4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

15

重性精神障碍

4211

1、精神分裂症:符合(中国)精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD—3)诊断标准,且病期(连续治疗)2年以上,存在社会功能严重受损。

2、情感性精神障碍:符合(中国)精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD—3)诊断标准,且病期(连续治疗)2年以上,存在社会功能严重受损。包括躁狂发作,双相(情感)障碍,抑郁发作(抑郁症)。

3、分裂情感性精神障碍:符合(中国)精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD—3)诊断标准,且病期(连续治疗)2年以上,存在社会功能严重受损。

4、偏执型精神病:符合(中国)精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD—3)诊断标准,且病期(连续治疗)2年以上,存在社会功能严重受损。

5、癫痫所致精神障碍:符合(中国)精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD—3)诊断标准,且病期(连续治疗)3年以上。存在分裂症样障碍、人格改变,或智能损害等症状且迁延性病程。

6、精神发育迟滞伴发精神障碍:符合(中国)精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD—3)精神发育迟滞的诊断标准(IQ值低于70分)且伴有精神病症状,、并且病期(连续治疗)3年以上,存在社会功能严重受损。

16

系统性红斑狼疮

4219

1、颊部皮疹;2、盘状红斑;3、浆膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;4、神经系统异常:抽搐、精神异常;5、尿检异常:蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;6、血液系统异常:溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少;7、免疫学检查异常:ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性;8、抗核抗体(ANA)效价增高。具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮,其中3、4、5、6必备2项。

17

震颤麻痹4218

1、60岁以后发病;2、静止性震颤;3、肌张力增高;4、运动迟缓、面具脸、帕金森手、“小字征”;5、姿势步态障碍,呈慌张步态。后四项至少具备两项,2、3项至少具备其中之一。

18

原发性痛风5722

1、血尿酸>420μmol/L;2、痛风石;3、慢性关节炎:受累关节Х线片可见软骨缘破坏,关节面不规则,穿凿样、凿孔样、虫蚀样、或圆形、弧型骨质透亮缺损。需同时具备以上三项。

19

慢性丙肝8890

慢性丙肝长期应用干扰素和利巴韦林治疗应具备:1、丙肝抗体阳性持续六个月以上者;2、HCVRNA阳性;3、无明显腹水;4、无明显食管静脉曲张;5、ALT或AST持续或反复升高,或肝穿刺组织学显示炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2);6、无禁忌症

20

再生障碍性贫血

5727

1、全血细胞减少,网织红细胞<0.01,淋巴细胞比例增高;2、骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚。骨髓活检可见造血组织均匀减少;3、一般无肝脾肿大;4、一般抗贫血治疗无效

21

腰椎间盘突出

4201

1、棘突间隙、椎旁压痛并致下肢放射痛;2、直腿抬高实验(+);3、X线、CT片显示腰椎间盘突(脱)出。

22

颈椎病

4202

1、颈项痛及肩背上肢疼痛、麻木或头痛、头晕、耳鸣视物不清、胸闷、心悸;2、颈椎旁压痛、压头实验(+);3、臂丛牵拉实验(+);4、X线显示颈椎病。

附件6

门诊重症慢性病定点医院及诊治病种

医院编号

医院名称

诊治病种

1001

漯河市第一人民医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、慢性丙肝、痛风、再生障碍性贫血

1002

漯河市第二人民医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血、红斑狼疮、颈椎病、腰椎间盘突出

1003

漯河市第三人民医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血、红斑狼疮

1004

漯河市中医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血、颈椎病、腰椎间盘突出

1005

漯河市按摩医院

颈椎病、腰椎间盘突出

1006

漯河市医学高等专科学校第三附属医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血、颈椎病、腰椎间盘突出

1008

宏运医院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

1009

郾城区人民医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血、红斑狼疮

1011

漯河市医学高等专科学校第二附属医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血、红斑狼疮

1012

柳江医院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出

1013

召陵区人民医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血、红斑狼疮

1014

郾城区第二人民医院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

1018

万安医院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

1019

召陵区精神病医院

重性精神障碍

1029

协荣骨病医院

颈椎病、腰椎间盘突出

1030

漯河市精神病医院

重性精神障碍

1031

河南省水利医院分院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

1032

河南省水利医院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

1033

漯河市第六人民医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、慢性肾功能不全(失代偿期)(非透析)、高血压、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风、再生障碍性贫血

1035

弘济医院

颈椎病、腰椎间盘突出、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

1050

3515职工医院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

1066

中心医院西城分院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、类风湿性关节炎、重性精神障碍

2001

漯河市第一人民医院一分院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

2002

漯河市第二人民医院二分院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

2005

漯河市按摩医院分院

颈椎病、腰椎间盘突出

2006

中医院柳江分院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

2022

康利医院

恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后(一年内)、心脏搭桥术后(一年内)、痛风

2032

金康护理院

糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎

2042

汇康糖尿病医院

糖尿病、高血压、冠心病、脑血管意外后遗症、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿

2043

漯河市传染病医院

肺结核

2085

中医院针灸按摩门诊

颈椎病、腰椎间盘突出

注:根据医院的诊治范围,每人原则上选一家医院做为慢性病定点医院,一年内不再变更。

 

 

 

 

 

 

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